В большинстве случаев женщина узнает о своей беременности, сделав домашний тест на беременность на фоне задержки менструации. Если тест оказался положительным, то следует обратиться к акушер-гинекологу и встать на учет по беременности как можно раньше. Если вы не уверены в том, что беременны, но результаты теста при этом сомнительные и менструация не наступает, то это также является поводом для посещения врача.
Почему необходимо встать на учет по беременности как можно раньше? Для того, что предупредить различные патологии, которые возможны на ранних сроках. Не следует забывать, что самое грозное осложнение беременности — выкидыш, происходит именно на ранних сроках. Поэтому чем раньше будущая мама начнет обследоваться, тем лучше для нее и для малыша. Следовательно, на учет по беременности необходимо встать до 12 недель.
Во время первого посещения акушер-гинеколога будьте готовы к подробному опросу врача. Необходимо помнить дату последней менструации, а именно ее первый день. Поскольку именно по этой дате определяют срок беременности и дату предстоящих родов. Если у вас нерегулярный менструальный цикл, для подсчета сроков желательно знать предполагаемый день зачатия.
Обязательно сообщите врачу о ранее перенесенных заболеваниях. Это касается не только гинекологических заболеваний, но и хронических заболеваний системного характера. Наиболее важное значение при сборе анамнеза придается заболеваниям эндокринной системы, порокам сердца, заболеваниям почек и инфекциям половой сферы. Исходя из состояния здоровья беременной, гинеколог может назначить дополнительное обследование у других специалистов.
Также на первом приеме проводится гинекологическое исследование на кресле. Измеряется артериальное давление беременной, рост, вес. При помощи сантиметровой ленты измеряют окружность живота, высоту стояния дна матки над лонным сочленением. Помимо этого обязательно мерят размеры таза специальным инструментом — тазомером.
Размеры таза имеют огромное значение во время родов. Исходя из этих размеров можно спрогнозировать возникновение каких–либо препятствий и осложнений при прохождении ребенка через родовые пути в самый ответственный момент.
Измерение артериального давления, веса и окружности живота обязательно проводится при каждом посещении врача на протяжении всей беременности. Начиная приблизительно с 20-й недели беременности, на каждом приеме врач прослушивает сердцебиение плода при помощи специальной трубочки — акушерского стетоскопа, который прикладывается к обнаженному животу беременной.
Для общего обследования всем беременным (без исключения!) обязательно назначают следующие анализы и обследования:
Общий анализ мочи самый “популярный” анализ при беременности. Его сдают перед каждым посещением гинеколога (обычно 2 раза в месяц). Данный анализ отражает состояние мочеполовой системы беременной;
— Общий анализ крови сдается при беременности как минимум 4 раза. В норме при при беременности возможно небольшое снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов;
— Биохимический анализ крови сдается при беременности минимум 3 раза;
— Коагулограмма (анализ свертывающей системы крови и гемостаза) сдается 3 раза в каждом триместре беременности;
— Анализ крови на ВИЧ, гепатиты и сифилис сдается 3 раза;
— Определение группы крови и резус-фактора, определяют один раз сразу же после постановки на учет;
— Анализ крови на ТОРЧ инфекции (краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и токсоплазмоз). Несмотря на дороговизну исследования, данный анализ необходимо сдать обязательно, поскольку именно ТОРЧ-инфекции могут привести к внутриутробному инфицированию плода, и, как следствие, к его гибели;
— Мазок на флору из влагалища и мазок на цитологию (соскоб с шейки матки) сдается один раз, обычно при первом посещении гинеколога;.
— Ультразвуковое исследование органов малого таза(УЗИ) . Если беременность протекает нормально, то УЗИ следует делать не чаще 3 –х раз за беременность.
Первое УЗИ выполняется на сроке 10-12 недель. Некоторые беременные предпочитает сделать его пораньше, однако если нет серьезных показаний (кровянистые выделения, боли внизу живота) делать УЗИ на более ранних сроках нецелесообразно. На первом УЗИ вам расскажут, в общих чертах, как протекает беременность, определят сроки беременности и родов.
Второе УЗИ делают на сроке 20-24 недель. На данном сроке можно определить пол ребенка, посмотреть развитие внутренних органов, выявить пороки развития плода (если имеются).
Третье и последнее УЗИ выполняется на сроке 32-34 недели. Определяют предлежание плода, плаценты и т.д., то есть оценивают прежде всего особенности, имеющие отношения к родам.
Консультации смежных специалистов: окулиста, терапевта, ЛОР-врача, стоматолога.
Дополнительные исследования при беременности назначаются гинекологом по показаниям в зависимости от возраста беременной, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, осложнений беременности. Также в дополнительном обследовании нуждаются беременные, имеющие в анамнезе выкидыши и длительно страдающие бесплодием.
Наиболее часто для дополнительного обследования назначают следующие виды исследований:
Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому сдается в том случае, если в общем анализе мочи выявлены какие-то отклонения;
— ПЦР-мазок из влагалища для обследования на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ,трихомониаз). Назначается по результатам осмотра и мазка и при подозрении на внутриутробную инфекцию;
— Исследование уровня противорезусных антител в крови женщины. Назначают при наличии резус-отрицательной крови у беременной, чтобы исключить риск возникновения резус-конфликта несколько раз на протяжении всей беременности;
— Гликемический профиль с определением уровня сахара в крови. Сдается при наличии у беременной сахарного диабета или при подозрении на него (при обнаружении глюкозы в моче или при повышенном уровне глюкозы в крови);
— Анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 и Т4) при наличии заболеваний щитовидной железы;
— Анализ крови на половые гормоны (ФСГ, ЛГ, тестостерон, ДГА-S, 17-ОН прогестерон). Назначают при наличии выкидышей в анамнезе;
— Пренатальный биохимический скрининг по анализу крови – для выявления хромосомных и нехромосомных нарушений у плода проводят на 11-14-й неделе беременности. Рекомендован беременным женщинам старше 35 лет. В некоторых женских консультациях назначают всем беременным вне зависимости от возраста;
— Биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез – методы пренатальной диагностики патологий плода. При помощи тонкой иглы берется плодный материал (клетки пуповины, плаценты, околоплодной жидкости) для исследования. Поскольку данные процедуры достаточно инвазивные и подразумевают под собой вторжение в полость матки — их выполняют по строгим показаниям (при наличии в семье хромосомных болезней, при радиационном облучении, при приеме противоопухолевых препаратов, при подозрении на хромосомную аномалию по данным УЗИ, биохимического скрининга). Некоторые гинекологи рекомендуют пройти данные исследования всем позднородящим женщинам старше 35 лет.
Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос
Увидев заветные две полоски на тесте, женщина часто испытывает не только радость, но и небольшой страх перед неизвестностью. Что теперь делать? Когда становиться на учет в женскую консультацию или платную клинику? Стоит ли опасаться УЗИ? Сколько обследований предстоит пройти?
Надо сказать, универсального списка анализов и исследований, подходящих абсолютно всем беременным женщинам, не существует. Все мы разные, и потому кому-то хватит и так называемого «обязательного минимума», а кому-то будут необходимы дополнительные консультации специалистов и обследования. Впрочем, думать об этом должна не сама женщина, а ее лечащий врач. Многие будущие мамы, начитавшись форумов в интернете или наслушавшись «многоопытных» подруг, решают обращаться к специалисту как можно позже (после 16 недели или практически перед родами). Что ж, можно надеяться на свой организм, природу и вспоминать о том, что наши бабушки не сдавали столько «ненужных» анализов. Вполне возможно, что абсолютно здоровая женщина сможет выносить ребенка, не посещая врача. Однако, что делать, если это не ваш случай? Уверены ли вы в своем абсолютном здоровье? Учитываете ли вы изменившийся ритм жизни и экологию мегаполиса?
Когда идти на прием?
«Разумеется, при малейшей задержке не следует бежать к врачу – говорит руководитель отделения НЦАГиП, акушер-гинеколог, профессор, д.м.н. Баев Олег Радомирович. – Если у женщины стабильный цикл (28-30 дней), достаточно подождать три дня и потом уже, если менструация так и не наступит, сделать тест на беременность и обратиться к врачу. Если цикл «плавающий» лучше отложить поход к гинекологу еще на два-три дня. Многие женщины самостоятельно назначают себе УЗИ при малейшей задержке. Что ж, в этом нет ничего крамольного, однако лучше, если на это исследование вас отправит врач. Все дело в том, что вы можете прийти на УЗИ слишком рано (когда плодное яйцо еще не визуализируется в полости матки) и получить очередной повод для лишних и ненужных переживаний. Узнав о вашей задержке, гинеколог сам определит лучшее время для прохождения УЗИ, а также назначит ряд анализов, необходимых для того, чтобы оценить общее состояние здоровья женщины и спланировать дальнейшее ведение беременности. После этого будущей маме нужно будет встать на учет (в Женскую консультацию или платную клинику) и довериться своему врачу (именно он, исходя из анамнеза, будет назначать те или иные анализы и обследования и наблюдать за ходом беременности)».
Столько, сколько нужно!
Именно так, можно ответить на вопрос о допустимом количестве УЗИ. Одним женщинам хватит и четырех-пяти исследований за беременность, а для других – УЗИ будет единственной возможностью отследить состояние ребенка и даже спасти его. Так или иначе, несмотря на все разговоры о вреде ультразвукового исследования, факт этот НЕ ДОКАЗАН.
«Многие женщины отмечают, что ребенок больше шевелится и крутится во время и после УЗИ. Однако, может, все дело лишь в повышенном внимании к этой теме? – говорит Баев Олег Радомирович. – О чем вообще разговор? Аппаратура постоянно совершенствуется, и уже девочки, родившиеся от матерей, которых обследовали первыми ультразвуковыми аппаратами, выросли и родили своих детей. Научно вред диагностического ультразвука не доказан, опыт тоже этого не показывает, так чего мы боимся? Не стоит подменять понятия. Если ребенок и родится больным, то не от ультразвуковой диагностики, которая предназначена для выявления нарушений. Напротив, если УЗИ назначали в большем, чем обычно количестве, следовательно, имелась проблема и это была единственная возможность объективно отследить состояние малыша и оказать ему помощь. То же самое касается гормональной терапии и применения лекарств во время беременности вообще. Для кого-то это единственная возможность выносить беременность, и потому не надо связывать какие-то проблемы со здоровьем у ребенка с назначенным лечением. Нужно помнить о том, что препараты изначально назначались не просто так, а по показаниям: были соответствующие жалобы, повышенный тонус матки, кровотечение, привычное невынашивание в анамнезе или другие проблемы.»
А нужен ли скрининг?
Многочисленные истории (именно пересказанные случаи из жизни, а не медицинская статистика!!!) о неправильных результатах скрининга, разумеется, подрывают доверие к этому исследованию. Действительно, если большинство положительных результатов оказываются ложными, и даже большой риск хромосомных аномалий в итоге может не подтвердиться, стоит ли портить себе нервы, делать дополнительные исследования и ходить на консультации к генетикам?
«Разумеется, женщина имеет право отказаться от всех трех скринингов – отвечает доктор Баев. – Однако следует отметить, что, несмотря на то, что скрининговые программы неинвазивной пренатальной диагностики не дают 100% точности, назвать их неинформативными нельзя. Распространенное мнение о том, что чаще всего они дают ложноположительный результат – неверно. При правильном выполнении всей технологии результат редко бывает неверным».
Первый скрининг (анализ крови + УЗИ), как правило, проводится в 12 недель, и у большинства пациенток отклонений не выявляет. Однако, если результат не слишком «хороший», второй скрининг (проводится в 16-18 недель) так же отличается от «нормы», скорее всего генетик отправит женщину на экспертное УЗИ и амниоцентез. Опять-таки в интернете существует немало страшилок об этой процедуре.
«Тут важно понять, что именно считать опасным – говорит Баев Олег Радомирович. – Да, примерно, у 2-5% пациенток после этого исследования бывает небольшое повышение тонуса матки, однако прерывание беременности происходит редко (меньше, чем в 2% случаев). Кроме того, если первый скрининг очень плохой (на УЗИ выявляется маленькая косточка носа или очень широкое воротниковое пространство, а анализ крови свидетельствует об отклонениях от нормы) в этом случае рекомендуется биопсия хориона (достоверность этого анализа более 95%). Это исследование также является инвазивным и поэтому имеется риск выкидыша (около 1,5%), однако анализ проводится не по маркерам, а по клеткам оболочек плодного яйца, что и делает его очень информативным».
Что вас ждет? Обязательная программа…
Итак, сделав тест (или даже несколько) или же просто обнаружив задержку в 3-7 дней, вам следует отправиться к гинекологу и подтвердить беременность. Скорее всего, врач назначит вам сдать анализ крови из вены на ХГЧ (иногда просят сдать два или три раза через каждые 2 дня, чтобы проследить динамику. Подробнее о ХГЧ можно почитать ) и сделать УЗИ (чтобы подтвердить наличие маточной беременности и определить ее срок). После этого вам следует встать на учет в женскую консультацию или платную клинику.
В первом триместре вам нужно будет:
Посещать врача, как минимум, раз в месяц (если вас ничего не беспокоит и ваш гинеколог согласен с этим расписанием ваших встреч);
сдать анализ крови на СПИД, сифилис, гепатит;
определить группу крови и резус (при резус -конфликте кровь женщины еще несколько раз в течение беременности исследуется на наличие в ней антител к эритроцитам плода. До 32-й недели беременности этот анализ проводят один раз в месяц, с 32-й до 35-й — дважды в месяц, а затем вплоть до родов каждую неделю. В случае необходимости осуществляют введение антирезусного иммуноглобулина);
сдать общий и биохимический анализ крови, включая анализ крови на сахар, гемостазиограмму (коагулограмму), волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам, к ХГЧ, общий анализ мочи;
провести анализ на урогенитальные инфекции;
сделать анализ крови на антитела к краснухе, токсоплазме, герпесу (I и II типа), а также цитомегаловирусу (ЦМВ), которые составляют группу TORCH- инфекций.
возможно понадобится сдать анализ крови на гормоны, включая надпочечниковые андрогены;
посетить терапевта, окулиста, отоларинголога, стоматолога, а также сделать электрокардиограмму;
перед каждым походом к врачу (за день или два) сдавать анализ мочи (чтобы гинеколог мог оценить работу почек и общее состояние здоровья). Это необходимо делать в течение всей беременности;
в 12 недель сделать первый пренатальный скрининг (как минимум – просто УЗИ)
во время каждого визита к врачу вас будут взвешивать, измерять давление, а также слушать сердцебиение плода. При необходимости специалист будет назначать дополнительные анализы, исследования, а также проводить вагинальное исследование.
Во втором триместре вам нужно будет…
посещать врача один раз в 3 недели;
повторно сдать общий анализ крови;
в 16-18 недель сделать второй скрининг (тройной);
В 22-24 недели сделать плановое УЗИ (врач оценит состояние плаценты, определит место ее прикрепления, количество и качество околоплодных вод, состояние внутренних органов ребенка, а также его пол) – ультразвуковой скрининг;
В третьем триместре вам нужно будет…
посещать врача 1 раз в 2 недели;
сдавать анализ мочи к каждому посещению врача
В 28-30 недель сдать общий и биохимический анализ крови анализ крови, повторить коагулограмму;
после 30 недель начать оформление обменной карты (нужно еще раз посетить терапевта и окулиста, остальные специалисты – по показаниям) и получить дородовый отпуск;
в 32 недели сделать допплерометрическое исследование кровотока в сосудах матки, плаценты и основных сосудах ребенка;
в 34 недели провести кардиотокографическое исследование плода (оценка характера его сердечной деятельности;
в 35-36 недель сдать анализы на СПИД, сифилис, гепатит; мазок из влагалища, а также сделать очередное УЗИ (врачу нужно будет оценить рост и вес ребенка, его положение в матке, состояние плаценты), количество и качество околоплодных вод;
после 35 недель посещать гинеколога каждую неделю.
Обязательные анализы при беременности
К обязательным исследованиям во время беременности относятся следующие:
1. Измерение размеров таза
Зачем: для и прогнозирования возможности самостоятельных родов, выявления узкой, неправильной формы таза беременной
2. Измерение веса
Зачем: для выявления отеков, склонности к гестозам, предупреждение «перекармливания» или «недокармливания» плода, оценка общего состояния беременной
3. Измерение артериального давления
Зачем: оценка общего состояния беременной, определение склонности к гестозам, выявление гипертонической болезни, ВСД
Когда: при каждом посещении ЖК
4. Общий анализ крови
Зачем: выявление заболеваний крови (анемия и пр.) и всего организма (указание на наличие очага инфекции), которые могут негативно повлиять на рост и развитие плода.
Когда: при постановке на учет, далее по показаниям, обычно на 25,32, 38 неделях (не меньше 4 раз за беременность).
5. Определение группы крови и резус-фактора.
Зачем: для выявления риска резус- и группового конфликта(при их наличии титры антител- каждый месяц).
Когда: при постановке на учет
6. Анализ крови на сахар.
Зачем: определение наличия сахарного диабета и опасности развития диабета беременных.
Когда: при постановке на учет, затем по показаниям.
7. Коагулограмма (анализ свертывающей системы крови).
Зачем: выявление склонности к тромбообразованию либо, наоборот, к кровоточивости.
Когда: при постановке на учет, затем по показаниям
8. RW
Зачем: определение наличия сифилиса.
9. Анализ крови на ВИЧ
Зачем: определение инфицированности ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)
Когда: при постановке на учет
10. Анализ крови на HBs-антиген
Зачем: определение наличия гепатита В
Когда: при постановке на учет, в 30 недель.
11. Анализ мочи общий.
Зачем: оценка состояния мочевыделительной системы беременной. При угрозе развития гестоза особенно информативный анализ.
Когда: при каждом посещении женской консультации.
12. Мазок из влагалища на флору.
Зачем: оценка состояния родовых путей, возможности внутриутробного и интранатального заражения плода, прогноз протекания послеродового периода.
Когда: при постановке на учет, в 30 и 36 недель.
13. Мазок из влагалища, уретры и ануса.
Зачем: выявление заболеваний, передающихся половым путем и связанных с ними возможных осложнений.
Когда: при подозрении на наличие ЗППП.
14. Посев из влагалища на ЗППП.
Зачем и когда:
См. п. 13
15. Посев из носа на золотистый стафилококк.
Зачем: определение носительства и предупреждение заражения ребенка путем санации мамы.
Когда: при постановке на учет
16. УЗИ
Зачем: установление факта маточной беременности, места прикрепления плаценты, определение степени зрелости и др. особенностей состояния плаценты, выявление генетических заболеваний, пороков развития плода, оценка роста и развития плода, возможности его внутриутробного инфицирования, составление биофизического профиля плода, определение предлежания плода и плаценты, установление обвития пуповины и т.д.
Когда: 10-14 недель, 20-24 недели, 32-36 недель.
17. Анализ кала на яйца гельминтов.
Зачем: определение наличия гельминтов у беременной.
Когда: при постановке на учет.
Вышеописанные исследования должны проводится в женских консультациях абсолютно бесплатно. Если Вы не доверяете государственным лабораториям или не желаете выстаивать очереди (обычно довольно значительные), Вы можете их сделать в любой частной лаборатории за соответствующую плату (не всегда скромную).
Все остальные исследования делаются исключительно по показаниям и обычно за дополнительную плату. При каждом назначенном анализе (не описанном выше) интересуйтесь у врача, зачем его проводят и где. Потом садитесь на телефон и выясняйте наиболее дешевый вариант. Суммы могут значительно отличаться.
Татьяна Конотопская
Чтобы процесс вынашивания ребенка протекал спокойно и без осложнений, а роды прошли благополучно, необходимо проводить регулярные профилактические исследования. Диагностика состояния мамы и ребенка позволяет избежать осложнений или выявлять их на минимальном сроке.
Анализы при беременности и инструментальные исследования выполняются в фиксированные сроки, поскольку определено время наиболее выгодного в диагностическом плане проведения процедуры.
Все анализы при беременности можно разделить по неделям, такой список будет представлен ниже. Кроме того, исследования делятся на обязательные и факультативные, последние выполняются только по показаниям. В этой статье будут подробно разбираться обязательные анализы во время беременности.
Сроки проведения
Когда назначается то или иное исследование? Какие анализы надо сдавать по триместрам триместре? Как часто нужно сдавать кровь? Такие вопросы часто возникают у беременных женщин. Сориентироваться помогает таблица, в которой представлены обследования по неделям:
| Время выполнения | Обследования |
| При постановке на учет в первом триместре | Общий и биохимический анализы крови Коагулограмма Общий анализ мочи Исследования на ВИЧ, гепатиты, цитомегаловирус, краснуху, герпес, токсоплазмоз Анализ на группу крови и резус-фактор Электрокардиограмма Осмотр терапевта, стоматолога, окулиста, ЛОРа |
| 10 – 12 недель | Биохимический скрининг – двойной тест |
| 11 – 12 недель | Первое УЗИ Мазок на флору из влагалища, анализ на инфекции, передаваемые половым путем |
| Во втором триместре – ежемесячно | Осмотр гинеколога Общий анализ мочи |
| 18 – 20 недель | Анализ крови общий и биохимический Биохимический скрининг – тройной тест |
| 18 – 21 недель | Второе УЗИ |
| 24 – 28 недель | Глюкозотолерантный тест Посев мочи |
| 30 недель | Общий и биохимический анализ крови Анализ на инфекции |
| 34 – 36 недель | Третье УЗИ Мазок из влагалища |
| С 33 недели 2 – 3 раза | Кардиотокография |
Каждой женщине полезно знать не только какие анализы нужно сдавать по определенным неделям, но и что позволяют обнаружить описываемые обследования. Предлагаем разобрать их по триместрам беременности.
Первый триместр
Наибольшее количество анализов сдается в первом триместре беременности. С чем это связано? Все дело в том, что врачи пытаются определить вероятность развития осложнений как можно раньше, чтобы успеть подготовить женщину, устранить патологию или даже прервать беременность в случае невозможности её продолжения.
Зачем при беременности так часто сдаются анализы крови? Все дело в том, что методика общего и биохимического исследования крови позволяет оценить состояние различных систем органов человека и обнаружить патологию.
Лабораторные исследования
Для чего нужно сдать те или иные анализы? Различные обследования в первом триместре производятся с определенной целью:
- Общий анализ крови – в ходе этого теста производится подсчет клеток крови и других показателей. Недостаток эритроцитов и гемоглобина указывает на анемию и требует коррекции, чтобы предотвратить кислородное голодание плода. Повышение лейкоцитов может указывать на наличие инфекционного процесса. Скорость оседания эритроцитов при повышении – признак активного воспаления.
- Биохимический анализ крови – показывает состояние печени и почек, а также белкового, жирового и углеводного обменов. В случае повышения того или иного показателя выше нормы проводится дополнительная диагностика и лечение.
- Коагулограмма – исследование, определяющее свертывающую способность крови. Снижение показателей указывает на риск возникновения кровотечений и требует коррекции.
- Общий анализ мочи – основной метод оценки функции почек. Также может обнаружить воспаление урогенитального тракта.
- Серологические исследования на ВИЧ и гепатиты необходимы для правильного ведения женщин с положительным результатом. Пациентка принимает соответствующие препараты, а родоразрешение чаще проводится путем операции кесарева сечения.
- Анализы на цитомегаловирус, краснуху, герпес и токсоплазмоз нужны, чтобы предотвратить тяжелые пороки развития у плода. Чтобы перечисленные заболевания не вызвали осложнений, проводится необходимое лечение, а иногда беременность приходится прерывать.
- Анализ на группу крови и резус-фактор необходим для обнаружения возможного резус-конфликта матери и плода.
- Мазок на флору из влагалища, анализ на инфекции, передаваемые половым путем, нужны для своевременного лечения соответствующих воспалительных заболеваний на раннем сроке.
- Двойной тест – оценивает количество ХГЧ и ассоциированного с беременностью протеина плазмы. Повышение этих белков позволяет предположить наличие хромосомных аномалий и порок развития плода.
На первый взгляд, женщину ждет большое количество анализов, но все они нужны для полноценной диагностики и своевременной профилактики.
Инструментальные методы
В первом триместре беременности женщине нужно сдать только 2 инструментальных обследования: электрокардиограмму и УЗИ.
ЭКГ необходима для оценки состояния сердца беременной. Процедура указывает на наличие пороков, аритмий, нарушений проводимости, гипертрофии того или иного отдела. Женщины с врожденными и приобретенными пороками, а также аритмиями должны пройти консультацию у кардиолога для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
Ультразвуковое исследование – ключевой метод диагностики состояния плода. Методика преследует следующие цели:
- Установления возможной внематочной беременности.
- Обнаружение многоплодной беременности.
- Оценка параметров эмбриона.
- Определение показателей жизнедеятельности плода.
- Установление пороков развития или осложнений беременности.
Процедура абсолютно безболезненна и безопасна для ребенка.
Консультации врачей
Список обязательных диагностических мероприятий в первом триместре включает также консультации врачей специалистов. Какие доктора должны обследовать женщину?
Стоматолог и оториноларинголог (ЛОР) осматривают беременную с целью обнаружения хронических очагов инфекции. Кариес, хронический отит или тонзиллит должны быть вылечены в ранние сроки беременности, а по возможности ещё до её начала. Это играет важную роль в профилактике инфекционных осложнений.
Офтальмолог должен установить, есть ли вероятность ухудшения зрения при беременности и родах и профилактировать возможные осложнения.
Терапевт выявляет сопутствующую патологию органов и систем, даёт заключение по полученным анализам. При необходимости уточняет, что ещё нужно сдать для постановки диагноза и направляет к узким специалистам.
Второй триместр
Исследования, которые нужно сдать во втором триместре, частично повторяют описанные выше. Кроме того, рекомендуется ежедневное посещение врача гинеколога, перед которым нужно обязательно сдавать общий анализ мочи.
Лабораторные исследования
Сдавать анализы крови также можно ежемесячно, если есть необходимость в оценке их показателей. В случае нормально протекающей беременности без анемии и воспалительных заболеваний, анализы крови сдаются один раз в 18–20 недель.
Общий анализ мочи призван контролировать отсутствие урогенитальных инфекций, а также проявлений токсикоза беременности и почечной недостаточности.
Глюкозотолерантный тест – обнаруживает скрытый дефицит инсулина в организме. Это состояние является предрасполагающим фактором к развитию сахарного диабета беременных. В ходе процедуры приходится выпивать сладкий раствор глюкозы. Делать это крайне неприятно, но необходимо для обнаружения патологии.
Посев мочи выполняется для обнаружения инфекций урогенитального тракта.
УЗИ
Из инструментальных исследований во втором триместре выполняется только ультразвуковой скрининг. В ходе исследования определяются:
- Размеры плода.
- Соответствие развития органов и систем возрасту.
- Показатели и размеры плаценты, объем околоплодных вод, пуповина.
- Двигательная активность малыша.
- Пол ребенка.
- Наличие пороков развития.
При обнаружении отклонений производится консультация гинеколога для определения тактики лечения. При необходимости женщину направляют на тройной тест для определения риска генетических болезней.
Третий триместр
Несмотря на то что в третьем триместре большинство исследований повторяют те, что женщина прошла раньше, сдавать их всё равно нужно, ведь начинается период подготовки организма к родам. В этот момент устанавливается предполагаемый метод родоразрешения, производятся необходимые мероприятия, чтобы роды прошли безопасно.
Лабораторные исследования
В сроке 30 недель ещё раз проверяют кровь с помощью общего и биохимического анализа, производят серологические исследования на инфекции. Наличие активного вирусного или бактериального воспаления меняет тактику ведения третьего периода и родов.
Кроме того, в на 34–36 неделе повторяют мазок из влагалища на микрофлору. При обнаружении активной инфекции производят её лечение, а родоразрешение производят оперативным путем.
Инструментальные методы
В третьем триместре плод уже достаточно развит для проведения тщательного ультразвукового обследования. В ходе УЗИ определяется:
- Состояние сердечно-сосудистой и нервной системы малыша.
- Степень развития скелета и черепа.
- Пороки развития внутренних органов.
- Состояние органов полости живота и мочеполовой системы.
- Оценка функции плаценты, амниотических вод, пуповины.
- Определяется наличие или отсутствие обвития пуповиной шеи плода.
Кроме ультразвуковой диагностики, в третьем триместре выполняется кардиотокография. Это безопасное и неинвазивное исследование позволяет оценить количество сердцебиений и шевелений плода в определенную единицу времени.
Все исследования во время беременности направлены на своевременную диагностику и профилактику. Беременная женщина должна ответственно относиться к своему здоровью и состоянию малыша, чтобы период вынашивания и родов прошел без осложнений.
I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.
Первый осмотр производят в 8-14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20-24 нед, 36-38 нед, 40-41 нед.
Основные задачи обследования в I триместре следующие:
Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ.
Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям — другие специалисты).
Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка.
Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.
Профилактика и лечение осложнений во время беременности.
При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее:
1. Выявить:
Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.
Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.
Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.
2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.
При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).
В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80-115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ 2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.
3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW , Hbs , HCV . Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.
4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH -инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.
С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.
Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).
Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.
Первичные лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.
4. Определение содержания глюкозы в крови.
5. Группа крови, Rh -фактор, определение антирезусных антител.
6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.
7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.
8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).
9. Обследование на урогенитальную инфекцию.
Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа -ниже 30 %. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.
Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.
Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:
Привычное невынашивание беременности неясного генеза;
Внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;
Артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;
Тромбоцитопения неясного генеза;
Ложноположительные реакции на сифилис;
Ранний токсикоз, гестоз;
Задержка внутриутробного развития плода;
Аутоиммунные заболевания.
При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания — ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.
Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9-10 нед беременности и позже:
Преднизолон или метипред 2,5-5 мг/сут;
Курантил 75,0 мг/сут за час до еды;
Трентал 300,0 мг/сут;
Фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).
Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.
Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.
При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.
Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы — более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.
Определение группы крови, Rh -фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh -изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.
Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24 %. Плод заражается сифилисом во II триместре.
Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.
Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.
Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.
Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.
Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2-3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20-24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).
Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.
Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:
Исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia , Mycoplasma , Ureaplasma , вирусов семейства Herpesviridae — BUT и ЦМВ;
Определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C . Trachomatis , M . Hominis , ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;
Микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.
Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.
Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.
В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:
Подтверждения наличия беременности;
Уточнения срока беременности;
Уточнения расположения плодного яйца;
Выявления многоплодной беременности;
Исключения пузырного заноса;
Исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;
Диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.
С помощью УЗИ можно выявить:
Гипоплазию зародыша;
Неиммунную водянку;
Кистозную гигрому шеи;
Анэнцефалию;
spina bifida ;
Цефалоцеле;
Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;
Расщепление твердого неба;
Полидактилию;
Диафрагмальную грыжу;
Крестцово-копчиковые тератомы;
Агенезию почек;
Поликистоз почек;
Сросшихся близнецов.
Ультразвуковой диагностике доступны:
Большая часть пороков конечностей;
Гидронефроз;
Поликистоз почек;
Гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);
Расщелины лица;
Пороки нервной системы.
Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:
1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).
2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.
3. Наследственные заболевания в семье.
4. Кровнородственный брак.
5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).
6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).
7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).
8. Острые вирусные заболевания во время беременности.
9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.
10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):
Возраст беременной старше 35 лет;
Хромосомные аберрации у одного из супругов;
Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;
Наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;
Изменение уровня АФП и ХГ;
Х-сцепленные заболевания в семье.
Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.
При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.
Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.
Дополнительные методы исследования (по показаниям):
Гормональные;
Биохимические;
Иммунологические;
Гематологические:
Волчаночный антикоагулянт,
АФС;
Инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).
Объем обследования беременных представлен в табл. 1 .
Таблица 1 . Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре Первичное обращение (до 12 нед)
Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, артериального давления (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах