— это заболевание глаза, ведущее к повреждению зрительного нерва в результате повышения внутриглазного давления выше толерантного.
Анатомия глаза
Для понимания механизма развития атрофии зрительного нерва под воздействием повышенного внутриглазного давления необходимо понимать где внутриглазная жидкость формируется, в каких структурах она покидает глаз. Особое внимание следует уделить месту выхода зрительного нерва из глаза, где и происходит повреждение нервных стволов.
Строение переднего отдела глаза
Хотя повышенное внутриглазное давление является основным фактором риска развития глаукомы, глазная гипертензия не является синонимом глаукомы. Но нет волшебного числа, которое позволит нам сказать, с уверенностью, глаукома или нет. В конце концов, некоторые люди с глазной гипертензией могут оставаться необработанными, если нет другого фактора риска. Органическое сопротивление каждого пациента повышенному внутриглазному давлению является индивидуальным. Поэтому необходимо провести полное офтальмологическое обследование, в том числе тщательную оценку зрительного нерва и визуального исследования.
- передний отдел глаза ограничен спереди роговицей, сзади передней гиалоидной мембраной.
- роговица, это прозрачная наружная оболочка глаза
- радужка – природная диафрагма в центре которой имеется отверстие, называемое зрачком. Радужка имеет возможность изменять диаметр зрачка, что необходимо для регуляции уровня поступления в глаз света и настройки глаза на четкое зрение на разных дистанциях.
- цилиарное тело – это мышца, которая имеет форму кольца, и прикрепляется наружным краем к склере. При сокращении мышцы, ее диаметр уменьшается, при расслаблении диаметр возрастает. Именно в цилиарном теле имеются так называемые отростки, которые и вырабатывают внутриглазную жидкость. Которая проходит через зрачок, попадая в переднюю камеру и которая вытекает из глаза через, так называемую, трабекулярную сеть в углу передней камеры.
- Передняя камера – это пространство, заполненное внутриглазной жидкостью (водянистая влага), ограниченная спереди роговицей, сзади радужкой.
- Задняя камера ограничена спереди задней поверхностью радужки, сзади передней гиалоидной мембраной.
Итак, подведем итог:
1. внутриглазная жидкость формируется в задней камере в результате работы отростков цилиарного тела,
2. проходит через зрачок и в переднюю камеру
3. вытекает из глаза через трабекулярную сеть в углу передней камеры.
Анатомия места выхода зрительного нерва
Оптический нерв рассматривается при облучении глазного дна в виде диска светлее по цвету, чем окружающая сетчатка. Он образован нервными волокнами сетчатки и отвечает за проведение зрительного стимула для мозга. В центре оптического диска есть небольшая депрессия, физиологическая. При глаукоме, потере нервной ткани, происходит увеличение раскопок, что является типичным признаком заболевания. Обследование на уровне дна также очень важно для оценки наличия других проблем, которые могут быть имитирующими или накладывающими глаукому.
Изменения уровня головы зрительного нерва предшествуют потерям визуального поля. Посредством минутного обследования оптического диска и нервных волокон сетчатки можно диагностировать глаукому перед любой визуальной потерей. Сложные экзамены предоставляют подробные оценки дна, такие как ретинография, топография оптического диска, оптическая когерентная томография.
Глаукома — это группа заболеваний, характеризующаяся часто повышением внутриглазного давления (ВГД), но не всегда, изменениями поля зрения и патологией диска зрительного нерва (экскавация вплоть до атрофии).
Причины глаукомы
Факторы риска развития заболевания:
— повышенное ВГД (офтальмогипертензия)
— возраст старше 50 лет
— этническая принадлежность (у негроидной расы глаукома встречается чаще)
— хронические заболевания глаз (иридоциклиты, хориоретиниты, катаракта)
— травмы глаза в анамнезе
— общие заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет)
— стресс
— длительное применение некоторых лекарств (антидепрессанты, психотропные вещества, антигистаминные и др.)
— наследственность(в семьях, где кто-нибудь из родственников болеет глаукомой, есть риск развития заболевания)
Визуальная потеря, которая возникает при глаукоме, медленная и прогрессивная. Это происходит на периферии поля зрения и поэтому не замечается пациентом. Когда пациент начинает воспринимать зрительное нарушение, это связано с тем, что потеря поля приближается к центру — и когда это происходит, около 80% волокон зрительного нерва уже повреждены и необратимо.
Пациент поддерживает только один остров слабого качества бокового зрения в течение некоторого времени до полной слепоты. Последовательность визуальной потери при глаукоме: прогрессирующая потеря периферии до тех пор, пока зрение не станет трубчатым.
- Ограничение области зрения: пациент сталкивается с объектами, людьми.
- Плохое зрение в плохо освещенной среде.
- На заключительных этапах также нарушается центральное зрение.
Из-за того, что визуальные дефекты не воспринимаются пациентом на ранних стадиях глаукомы, необходимо провести специальные тесты для их обнаружения: визуальное полевое обследование.
Глаукома бывает врожденная и приобретенная. Первый тип связан с нарушениями развития глаза в эмбриональном периоде развития. Часто это внутриутробные инфекции — краснуха, грипп, токсоплазмоз, паротит, или заболевания матери и влияние повреждающих факторов (тяжелые эндокринные патологии, действие высоких температур и лучевого излучения).
Это также основной метод мониторинга визуальной потери во время лечения болезни. Есть несколько тестов для визуального полевого экзамена. Компьютеризированная кампиметрия является наиболее широко используемой, поскольку она очень чувствительна и воспроизводима. Ручной кемпинг, который давно используется в прошлом, по-прежнему очень полезен в определенных ситуациях, например, у пациентов с очень низкой остротой зрения, при обследовании детей и у очень старых или ослабленных пациентов. Некоторые визуальные полевые тесты, по-видимому, обеспечивают более ранний диагноз глаукомы, такой как двухчастотная периметрия.
Основные виды приобретенной глаукомы — это первичная (открытоугольная, закрытоугольная, смешанная) и вторичная (воспалительная, факогенная, сосудистая, травматическая, послеоперационная).
Симптомы глаукомы
К признакам открытоугольной глаукомы относят офтальмогипертензию (периодическое или постоянное повышение давления), выпадения поля зрения (при этом человек не видит часть окружающих предметов).
Глаукома является основной причиной неизлечимой слепоты во всем мире. По оценкам, в Бразилии насчитывается 000 особей с глаукомой, более половины не знают, что они заболевают, а около тысячи ослеплены этим заболеванием. Повышенное внутриглазное давление является основным фактором риска развития глаукомы. Чем выше, тем больше вероятность травмы зрительного нерва. Это происходит примерно у 2% населения в целом, поэтому около 000 бразильцев рискуют развиться глаукомой. Глаукома — это заболевание, связанное со старением.
Через 70 лет заболеваемость глаукомой возрастает до 4-5%. Глаукома в 4 раза чаще встречается у черных. И это имеет тенденцию быть более серьезным. Глаукома, как правило, в 10 раз чаще встречается у родственников первой степени у пациентов с этим заболеванием. Другие условия, благоприятствующие началу глаукомы, включают диабет, сердечно-сосудистые заболевания, мигрень, высокую миопию, предыдущую внутриглазную хирургию.
Открытоугольная глаукома
Открытоугольная глаукома делится на стадии (по степени развития клинических признаков) и по уровню внутриглазного давления.
Стадии первичной открытоугольной глаукомы:
I стадия (начальная) — изменения в периферическом зрении отсутствуют, но есть небольшие в центральном (парацентральные скотомы, в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна), экскавация соска зрительного нерва, не доходящая до его края.
II стадия (развитая) — сужение периферического поля зрения более 10 градусов с назальной стороны или концентрическое сужение, не достигающее 15 градусов от точки фиксации, экскавация ДЗН (краевая)
III стадия (далеко зашедшая)- характеризуется концентрическим сужением поля зрения и в одном или нескольких сегментах более 15 градусов от точки фиксации, экскавация ДЗН
IV стадия (терминальная) — полное отсутствие зрения или световосприятие с неправильной проекцией, возможно остаточное зрение в темпоральной области. Если среды глаза прозрачны и видно глазное дно, то присутствует атрофия зрительного нерва.
Поскольку никаких симптомов нет, подозрение на глаукому произойдет только после обычного осмотра глаз, который должен всегда включать измерение внутриглазного давления и исследование дна, что позволит выявить повышенное внутриглазное давление или типичные изменения Из оптического диска. Подозреваемый пациент должен быть представлен гониоскопии, а затем передан для визуального осмотра. В конце концов, в зависимости от каждого случая, может потребоваться ряд других тестов. После того, как лечение будет принято, оно должно быть разработано в три этапа: клиническое, лазерное и хирургическое.
По уровню внутриглазного давления различают 3 степени:
А-нормальное ВГД (до 27 мм рт. ст.)
В-умеренное ВГД (28-32 мм рт.ст.)
С-высокое ВГД (более 33 мм рт.ст.)
Отдельно выделяют глаукому с нормальным внутриглазным давлением. При этом присутствуют характерные выпадения поля зрения, развивается экскавация с последующей атрофией соска зрительного нерва, но ВГД в норме.
Первоначальное лечение первичной открытоугольной глаукомы является клиническим, состоящим в инстилляции глазных капель. Глазные капли действуют, уменьшая производство водянистой влаги или увеличивая дренаж. Исключительно можно использовать пероральные диуретики. Терапевтические тесты проводятся для выбора наиболее подходящего препарата для каждого пациента. Важно иметь в виду, что целью лечения является предотвращение прогрессирования заболевания. Снижение внутриглазного давления, необходимого для достижения безопасного давления, является индивидуальным и варьируется в зависимости от стадии глаукомы.
Закрытоугольная глаукома
Закрытоугольная глаукома возникает в случаях полного или частичного блока иридокорнеальногоугла, через который происходит отток водянистой влаги. Провоцирующие факторы: маленькие глаза (часто развивается дальнозоркость), мелкая передняя камера, чрезмерная выработка внутриглазной жидкости, большой хрусталик, узкий иридокорнеальный угол (УПК). Проявляется периодическим повышение ВГД, крайнее проявление которого — острый приступ глаукомы, к которому могут приводить длительное нахождение в темном помещении или в сумерках, большое количество выпитой жидкости, эмоциональное напряжение. Появляются сильные боли в глазу, отдающие в соответствующую половину головы, покраснение, радужные круги при взгляде на источник света.
Только последующее наблюдение с периодическими обследованиями позволит обеспечить безопасное давление и болезнь находится под контролем. Если адекватное управление глаукомой не достигается при клиническом лечении, лазерное лечение может быть указано. Лазер действует за счет увеличения дренирования водной юморы по его нормальному пути. Важно знать, что лазер является дополнением, а не заменой клинического лечения, которое сохраняется в большинстве глаз.
Наиболее показанная операция первоначально представляет собой трабекулэктомию, которая состоит в выполнении альтернативного канала для дренажа водного юмора. Другая, более сложная и менее агрессивная техника, похоже, дает аналогичные результаты с более низкой частотой осложнений. Существуют также другие методы, которые указаны в особых ситуациях, таких как использование противораковых веществ, имплантация клапанных дренажных устройств, приведение в действие для уменьшения образования водянистой влаги.
Это состояние требует немедленного лечения.
Также выделяют в зависимости от степени прогрессирования стабилизированную и нестабилизированную глаукому (по остроте и полю зрения).
В зависимости от степени компенсации глаукома может быть компенсированная (нет отрицательной динамики), субкомпенсированная (есть отрицательная динамика) и декомпенсированная (острый приступ глаукомы с резким ухудшением зрительных функций).
Этот тип глаукомы составляет лишь 10% всех глаукомы. Существуют две формы представления: одна хроническая, другая — острая. Возвышение внутриглазного давления происходит путем прикрепления радужки по периферии роговицы, ее закрытия и предотвращения доступа водной юморы к дренажной системе. В острой форме симптомы являются буйными: помутнение зрения, цветные ореолы, сильная боль, покраснение глаз, тошнота и рвота. Это офтальмологическая экстренная ситуация, если ее не лечить, слепота может закрепиться через несколько дней.
В хронической форме укрытие угла является частичным или прерывистым. Клиническая картина напоминает открытую глаукому и часто бессимптомна. Лечение первоначально клиническое, основанное на лекарствах, которые уменьшают производство водного юмора и которые способствуют удалению радужки под углом. После снижения давления окончательным лечением будет лазерная иридэктомия. После иридэктомии у некоторых пациентов может потребоваться клиническое лечение или даже хирургическое вмешательство.
Глаукома долгое время может иметь бессимптомное течение и пациенты обращаются за помощью, когда некоторые зрительные функции уже безвозвратно утеряны.
Симптомы, при которых стоит показаться врачу, чтобы приостановить развитие заболевания:
— выпадение поля зрения (не видно некоторых предметов)
— радужные круги при взгляде источник света
— затуманивание зрения
— частая смена очков
— боль в надбровной области
Клиническая картина по существу такая же, как первичная открытая глаукома. Единственное различие заключается в том, что у пациентов нет повышенного внутриглазного давления. Считается, что другие факторы влияют на резистентность зрительного нерва, и для некоторых людей давление даже в статистически нормальных уровнях вредно. Лечение проводится по той же схеме, что и для первичной глаукомы: снижение внутриглазного давления до более безопасного давления при отсутствии прогрессирования глаукомы.
В этих случаях глаукомы препятствие дренированию водного юмора происходит из-за существования аномальных тканей, которые покрывают и водонепроницаем дренажную систему, расположенную под углом передней камеры. Он относительно редок и может присутствовать при рождении или манифесте спустя несколько месяцев. Происходит в обоих глазах в 70% случаев. Ребенок проявляет разрывы, светобоязнь, нечеткую роговицу и увеличение размера глаз из-за большей эластичности тканей глаза. Этот тип глаукомы может быть связан с другими глазными или системными пороками развития.
Диагностика глаукомы
1. Офтальмологическое обследование:
— визометрия (даже при трубчатом зрении острота зрения может быть 100%)
— периметрия, в т.ч. компьютерная. Выявляют малейшие изменения в поле зрения.
— кампиметрия – исследование слепого пятна (область в поле зрения, которую в норме человек не видит) — в норме 10×12 см
— биомикроскопия (видны расширение сосудов конъюнктивы, симптом эмиссария (отложение пигмента вдоль передних цилиарных сосудов), симптом кобры (расширение эписклеральных вен в виде воронки перед их прободением склеры), дистрофия радужки и пигментированные преципитаты)
— гониоскопия-осмотр иридокорнеального угла при помощи гониолинзы (определяют размер угла передней камеры)
— тонометрия по Маклакову (норма 16-26 мм рт ст.), бесконтактная тонометрия (не точный метод, используется для массовых исследований)
— тонография — тонометрия в течение 4 минут с помощью электронного тонографа. Нормальные показатели:
P0=10-19 мм рт.ст. (истинное внутриглазное давление)
F=1,1-4,0 мм3/мин (минутный объем внутриглазной жидкости)
С=0,14-0,56 мм3/мин/мм рт.ст. (коэффициент легкости оттока)
КБ= 30-100 (коэффициент Беккера= Р0/С)
— офтальмоскопия (определяют экскавацию диска зрительного нерва) и осмотр с линзой Гольдмана
Ребенка с подозрением на врожденную глаукому следует успокоить, чтобы провести полный осмотр, с тонометрией, биомикроскопией, гониоскопией и осмотром глазного дна. Лечение почти всегда хирургическое и состоит предпочтительно в открытии аномальных тканей, хотя могут быть использованы другие методы.
При этом типе глаукомы препятствие дренированию водного юмора связано с несколькими причинами, такими как травма, воспаления, кровоизлияния, опухоли, использование определенных лекарств. Вы когда-нибудь думали о потере зрения? Глаукома вызывает дефицит периферического зрения, которое увеличивается, пока оно не поражает весь глаз, если его не лечить.
— оптическая когерентная томография сетчатки (определяют малейшие изменения в диске зрительного нерва)
— хайдельбергская ретинотомография
— реоофтальмография (определяют степень ишемии или гиперволемии каждого глаза)
— нагрузочные пробы (помогают в диагностике закрытоугольной глаукомы-темновая, ортоклиностатическая, с мидриатиками). При этом расширяется зрачок, угол передней камеры закрывается, и возникают симптомы острого приступа.
Проблема с глаукомой — поздняя диагностика. Поскольку это медленная прогрессирующая болезнь, люди в конечном итоге ищут помощь только на продвинутых стадиях. Рекомендация заключается в том, что офтальмологическое обследование проводится ежегодно, особенно с 40 лет.
Среди тестов — близорукость, глазное дно, внутриглазное давление и передние структуры глаза. Нет ничего, что могло бы предотвратить глаукому, только контроль, чтобы прогрессия замедлялась. В дополнение к ранней диагностике физическая активность также хорошо работает для глаз. Исследование, проведенное Федеральным университетом Сан-Паулу, показало, что упражнение может быть одной из профилактических мер против глаукомы.
2. Общее обследование — клинические анализы крови и на сахар, биохимический анализ крови, консультации терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога для выявления сопутствующей патологии, которая может спровоцировать начало или развитие осложнений у больных глаукомой.
Лечение глаукомы
От глаукомы нельзя вылечиться, можно только приостановить прогрессирование болезни. Лечение назначает только врач.
Давление внутри глаза является основным фактором риска развития глаукомы. Заболевание вызывает повышенное внутриглазное давление, поражения зрительного нерва и ухудшает зрение. Упражнения снимают это давление и боль в глазах. Заболевание вызывает истончение роговицы. Передняя мембрана глаза, которая закруглена, имеет форму конуса.
Пациент теряет контур зрения, меняется цвет, и все начинает размываться, особенно в ясности. Первый экзамен, чтобы узнать, есть ли у вас кератоконус, это топография роговицы, которая оценивает поверхность роговицы. Поскольку отчет выходит вовремя, вы можете сказать, есть ли у вас кератоконус.
Виды лечения, применяемые при глаукоме:
1. Местное лекарственное лечение:
— производные простагландинов (увеличивают отток внутриглазной жидкости) — Траватан, Ксалатан — закапывают по 1 капле в каждый глаз перед сном
— β-адреноблокаторы – уменьшают выработку водянистой влаги — (неселективные (не оказывают побочного действия на сердце и бронхи, противопоказаны людям с бронхоспазмом) и селективные) — Тимолол (Арутимол, Кузимолол 0,25% или 0,5%), Бетоптик и Бетоптик S. Закапывают каждые 12 часов.
— миотики — пилокарпин 1 %- используется при закрытоугольной глаукоме (сужают зрачок, корень радужки отходит от угла передней камеры, тем самым открывая его)- по 1 капле до 3 раз в день.
— ингибиторы карбоангидразы снижают выработку внутриглазной жидкости (Азопт, Трусопт)- по 1 капле 2 раза в день.
Сначала назначают 1 препарат (чаще это производные простагландинов). Если нет эффекта, добавляют другие капли, например β-адреноблокаторы. Лечение подбирает только врач, т.к. некоторые препараты токсичны и имеют много противопоказаний.
Гипотензивные капли применяют постоянно, чтобы замедлить развитие глаукомы.
2. Нейропротекторы небходимы, т.к. глаукома поражает нервную ткань. Бывают прямые и непрямые (улучшают микроциркуляцию и опосредованно действуют на нейроны). К прямым относят витамины С, А, группы В, эмоксипин, мексидол, гистохром, нейропептиды (ретиналамин, кортексин), непрямые-теофиллин, винпоцетин, пентоксифиллин, ноотропы, гипохолестеринемические препараты. Пациент 1-2 раза в год проходит курс медикаментозной терапии в стационаре.
3. Физиотерапевтическое лечение включает в себя использование таких методов, как электростимуляция зрительного нерва, магнитотерапия, лазерная терапия.
4. Если медикаментозная терапия неэффективна, показано хирургическое лечение (лазерное или традиционное).
Приступ глаукомы
Острый приступ глаукомы требует немедленного лечения. Возникают распирающие боли в глазу, иррадиирующие в близлежащие области, тошнота и рвота, может быть окулокардиальный синдром. При осмотре обнаруживают смешанную инъекцию, отечную роговицу, передняя камера мелкая, расширенный зрачок, бомбаж (выпирание) радужки, глазное дно видно нечетко, зрительный нерв с геморрагиями. Глаз приобретает каменную плотность.
В первую очередь спрашивают у пациента, когда последний раз был стул и мочеиспускание, измеряют артериальное давление (АД). Эти состояния способствуют повышению артериального давления. При опорожнении кишечника снимается спазм сосудов, и есть большая вероятность того, что ВГД быстро понизится.
Обязательно часто закапывают пилокарпин 1% и тимолол 2 раза в день. Внутримышечно анестетики (промедол, анальгин). Применяют отвлекающую терапию (например, горчичники на затылок). Принимают диакарб с аспаркамом, внутримышечно лазикс под контролем АД. После купирования приступа рекомендовано оперативное лечение.
Оперативное лечение глаукомы
Основные виды лазерного лечения: лазерная иридэктомия (формируют отверстие в радужке), трабекулопластика (улучшают проницаемость трабекулы).
Способов микрохирургического лечения много. Наиболее широко применяемый метод — это синустрабекулэктомия , при которой формируют новый путь оттока водянистой влаги под конъюнктиву, а оттуда жидкость всасывается в окружающие ткани. Также возможны другие операции — иридоциклоретракция (расширяют угол передней камеры), синусотомия (улучшение оттока), циклокоагуляция (уменьшается продукция водянистой влаги).
Народные средства неэффективны. Пациенты только тратят драгоценное время на лечение ими, в то время как заболевание прогрессирует.
Осложнения глаукомы
Осложнения при несвоевременном или нерациональном лечении: слепота, терминальная болящая глаукома приводит к удалению глаза.
Профилактика глаукомы
Профилактика заключается в раннем выявлении заболевания. При наличии факторов риска необходимо регулярно посещать офтальмолога для осмотра и измерения внутриглазного давления.
Больные глаукомой должны соблюдать режим труда и отдыха, дозированные физические нагрузки не противопоказаны, исключены вредные привычки, нельзя пить большое количество жидкости, носить одежду, которая может затруднять кровоток в области головы (тугие галстуки, воротники).
Врач офтальмолог Летюк Т.З.